Cerfa 11138 Certificat médical accident du travail maladie professionnelle

Le Cerfa n°11138*04, intitulé "certificat médical accident du travail et maladie professionnelle", est un document essentiel dans le cadre des démarches liées à un accident de travail ou à une maladie professionnelle. Vous pouvez vous procurer ce formulaire en le téléchargeant directement sur notre site via le lien ci-dessus.

À quoi sert le Cerfa n°11138*04 ?

Ce certificat médical doit être utilisé par les salariés, les non-salariés agricoles (chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole, aides familiaux, associés d'exploitation) victimes d'accidents du travail ou de trajet, de maladies professionnelles (dans le cadre des tableaux ou hors tableaux, article L.461-1 du Code de la sécurité sociale) ou de rechute. Les renseignements concernant la victime et l'employeur seront complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Pour qui est-il destiné ?

Le Cerfa n°11138*04 est destiné aux salariés et travailleurs indépendants victimes d'accidents de travail ou de maladies professionnelles. Ce certificat est également pertinent pour les employeurs qui doivent déclarer et suivre les cas d'accidents de travail et de maladies professionnelles parmi leurs employés.

Comment remplir le Cerfa n°11138*04 ?

Le certificat se compose de trois volets distincts:

• Volet 1 : À adresser par le praticien au médecin conseil de l'organisme d'assurance maladie dans les 24 heures.
• Volet 2 : Identique au Volet 1, il est également à adresser dans les mêmes conditions.
• Volet 3 : Called "certificat d'arrêt de travail", il est à remettre à l'employé. Cet employé doit ensuite l'envoyer à son employeur ou, s'il est au chômage, au Pôle emploi pour justifier de son absence.

Détailler étape par étape :

1. Régime : Cocher le régime applicable à la victime (général, agricole, etc.).
2. Informations de la victime : Remplir les champs concernant le nom, prénom, adresse, numéro d'immatriculation et code postal de la victime. Mentionner si l'accident est un accident de travail, de trajet, ou une maladie professionnelle. Indiquer également la date de l'accident ou du début de la maladie.
3. Informations de l'employeur : Saisir les coordonnées de l'employeur (nom/prénom, dénomination sociale, adresse, téléphone, courriel).
4. Constatations détaillées : Décrire les circonstances de l'accident ou la nature des lésions de la maladie professionnelle, ainsi que les séquelles fonctionnelles potentielles. Cette partie est très importante pour la reconnaissance et l'indemnisation des lésions ou maladies.
5. Arrêt de travail : Mentionner si un arrêt de travail est prescrit et pour quelle durée. Cette information est cruciale pour la mise en place des indemnités journalières.
6. Sorties autorisées : Indiquer si les sorties sont autorisées pour la victime, et le cas échéant, spécifier les horaires auxquels elles sont permises. Cet aspect est essentiel pour le contrôle médical.
7. Prescriptions de travail léger : Mentionner si un travail léger est prescrit à la victime et pour quelle période.
8. Commentaires médicaux : Inscrire tous les commentaires médicaux supplémentaires pertinents pour le traitement de la victime et la reconnaissance de sa situation.
9. Identification du praticien : Le praticien doit également inscrire son nom, prénom, adresse professionnelle, numéro d'identifiant, numéro de la structure (AM, FINESS ou SIRET), puis dater et signer le certificat.

Conclusion

Le Cerfa n°11138*04 est un document clé pour officialiser et déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il permet non seulement de garantir une prise en charge appropriée, mais aussi de protéger les intérêts de la victime. Une fois correctement rempli et transmis, ce formulaire facilite les démarches administratives et permet d'obtenir les indemnités journalières nécessaires.

En suivant les instructions ci-dessus, vous pourrez compléter le certificat médical sans difficulté. En cas de doute ou de problème, n'hésitez pas à consulter un professionnel de santé ou un conseiller en gestion des accidents du travail.