Cerfa 14103 Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude

Le formulaire CERFA 14103*01, également nommé "Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude", est un document essentiel pour les salariés à la suite d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle. Pour obtenir ce document, vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

Ce document est destiné aux salariés déclarés inaptes par le médecin du travail à la suite d'un accident ou d'une maladie professionnelle. Il permet de bénéficier d'une indemnité temporaire forfaitaire le temps de retrouver un emploi compatible avec l'état de santé ou, le cas échéant, jusqu'à la procédure de licenciement pour inaptitude.

Qui est concerné par ce formulaire ?
Tous les salariés ayant été déclarés inaptes par le médecin du travail et qui ne peuvent plus exercer leur emploi actuel pour des raisons de santé liées à un accident de travail ou une maladie professionnelle sont concernés par ce formulaire. Il est essentiel de le remplir pour ouvrir des droits à une indemnité temporaire durant la période de recherche de reclassement ou avant la procédure de licenciement pour inaptitude.

Comment remplir le formulaire CERFA 14103*01 ?
Le formulaire est divisé en plusieurs parties, chacune devant être complétée par des intervenants différents : le salarié, le médecin du travail, et l'employeur.

1. À compléter par l'assuré(e) :
   • Identification : Vous devez y inscrire vos nom, prénom, numéro d'immatriculation et adresse complète.
   • Informations sur l'accident ou la maladie : Date de l'accident ou de la déclaration de la maladie, si vous percevez ou non une rente.
   • Coordonnées de l'employeur : Nom, adresse et informations de contact de l'employeur.
   • Attestation : Vous devez indiquer si vous percevez une rémunération liée à une autre activité salariée et préciser toutes informations corroborant votre inaptitude.
2. À compléter par le médecin du travail :
   • Certificat d'inaptitude : Le médecin du travail doit confirmer l'inaptitude et indiquer la date à laquelle elle a été constatée, en lien avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle.
3. À compléter par l'employeur :
   • Attestation de l'employeur : L'employeur certifie que le salarié a été déclaré inapte, mentionne les dates de reclassement ou de licenciement, et indique si une rémunération a été perçue durant cette période.
   • Transmission : L'employeur doit transmettre le volet 3 à l'organisme d'assurance maladie dans les 8 jours suivant la décision de reclassement ou de licenciement.

Notice explicative :
Un document explicatif accompagne ce formulaire, détaillant les étapes à suivre et les informations nécessaires pour chacun des intervenants. Il est essentiel de lire attentivement cette notice pour s'assurer que le formulaire soit rempli correctement et de manière exhaustive. Une mauvaise complétion peut entraîner des retards dans le traitement du dossier et la perception de l'indemnité.

Procédure de dépôt :
Une fois le formulaire complété, il doit être signé et daté par toutes les parties concernées. Ensuite, le salarié adresse le volet 1 à son organisme d'assurance maladie, conserve le volet 2, et transmet le volet 3 à son employeur.

Pour des informations complémentaires ou en cas de questions, il est conseillé de consulter directement votre organisme d'assurance maladie. Vous pouvez également vous rapprocher de votre médecin du travail ou de votre employeur pour toute assistance lors du remplissage du formulaire.

Ce formulaire est un outil indispensable pour garantir une transition sereine et financièrement viable vers un nouveau poste compatible avec votre état de santé. Ne négligez pas son importance et assurez-vous de le remplir correctement et en temps voulu.