Formulaire CPAM demande de mutation de régime d'affiliation

Le formulaire de demande de mutation est un document essentiel pour signaler un changement de régime d'affiliation à la Sécurité Sociale suite à une modification de la situation professionnelle de l'assuré. Les raisons de ce changement peuvent inclure une transition de régime agricole à un autre régime de sécurité sociale, un statut indépendant ou encore une mutuelle spécifique. Voici comment se procurer, remplir et soumettre ce document pour garantir une transition fluide entre les différents régimes de sécurité sociale.

Obtention du formulaire

Pour télécharger le formulaire de demande de mutation, cliquez sur le lien suivant :

Vous pouvez également vous rendre sur le site des démarches administratives où le document est disponible en téléchargement. Vous n'avez aucun frais à payer pour le téléchargement et l'utilisation de ce formulaire.

Objectif du formulaire

Ce formulaire est utilisé lorsque l'assuré change de régime de Sécurité Sociale en raison d'une modification de sa situation professionnelle. Par exemple, si vous passez du régime agricole à un régime salarié ou indépendant, ou si vous bénéficiez désormais d'une mutuelle spécifique de fonctionnaires. Ce document officiel permet de notifier la caisse d'assurance maladie de votre changement de régime afin de transférer votre affiliation.

À qui s'adresse ce formulaire ?

Le formulaire de demande de mutation s'adresse à toute personne affiliée à un régime de Sécurité Sociale et souhaitant signaler un changement de régime. Cela concerne également les étudiants devenant salariés ou indépendants, les fonctionnaires changeant de statut ou toute personne qui voit sa situation professionnelle évoluer et impacte ainsi son régime de Sécurité Sociale.

Comment remplir le formulaire de demande de mutation ?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections que vous devrez remplir soigneusement. Voici un guide pour chaque section :

1. Identification de l'assuré(e)

Dans cette section, saisissez votre numéro de sécurité sociale, votre nom et prénom, votre date de naissance, votre adresse complète, numéro de téléphone et courriel. Assurez-vous que toutes les informations sont correctes et à jour.

2. Votre ancienne situation

Indiquez ici votre régime de sécurité sociale actuel avant le changement. Vous devez préciser si vous êtes agent de la fonction publique, salarié, indépendant, etc. Cochez la case correspondante à votre situation actuelle.

3. Votre nouvelle situation

Dans cette section, vous décrivez votre nouvelle situation professionnelle. Indiquez s'il y a un changement de statut (ex. salarié à indépendant) et fournissez des détails sur ce nouveau régime.

4. Votre situation personnelle

Si vous avez un conjoint, partenaire PACS ou des enfants à charge, renseignez leurs informations personnelles, comme leur numéro de sécurité sociale et leurs noms. Cela garantit que leur affiliation soit également mise à jour si nécessaire.

5. Attestation sur l'honneur

Cette section doit être remplie par l'assuré(e) pour attester l'exactitude des informations fournies. Indiquez la date et signez le formulaire.

Pièces justificatives

Lorsque vous soumettez ce formulaire, veillez à joindre les documents suivants :

• Une photocopie d'une pièce d'identité (carte nationale d'identité, passeport, titre de séjour).
• Une photocopie d'un relevé d'identité bancaire (RIB) afin de faciliter les transactions financières avec la nouvelle caisse d'assurance maladie.

Soumission du formulaire

Une fois rempli et signé, ce formulaire doit être envoyé à votre nouvelle caisse d'assurance maladie. Vous pouvez généralement trouver l'adresse postale de la nouvelle caisse sur leur site internet. Assurez-vous de bien conserver une copie du formulaire et des documents envoyés pour vos archives personnelles.

Conclusion

Le formulaire de demande de mutation est un élément crucial pour garantir que votre transition entre différents régimes de sécurité sociale se déroule sans encombre. Il est important de remplir chaque section avec précision et de joindre toutes les pièces justificatives requises. N'hésitez pas à contacter votre caisse d'assurance maladie pour toute question complémentaire ou pour obtenir de l'aide sur le processus de remplissage.