Cerfa 11141 Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles

Le document Cerfa n°11141*01 est une fiche indicative pour la rédaction du rapport par l'employeur, destinée au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Vous pouvez vous procurer ce document en cliquant sur le lien ci-dessous :

Le Cerfa n°11141*01 a pour but de permettre à l'employeur de fournir des informations détaillées relatives aux conditions d'exposition de la victime à un risque professionnel, nécessaires au CRRMP pour évaluer la reconnaissance d'une maladie professionnelle. Ce formulaire est à destination de l'employeur qui doit le compléter et le renvoyer dans les plus brefs délais.

Les informations demandées dans le formulaire portent sur plusieurs aspects du poste de travail de la victime, à savoir :

• La période d'exposition aux risques.
• Les tâches effectuées par la victime.
• L'environnement et l'organisation du travail.
• Les gestes et postures de travail.
• L'exposition à des agents chimiques, biologiques, ou physiques.
• Les éventuelles surveillances médicales spéciales.

Comment remplir le Cerfa n°11141*01 :

1. Informations sur la victime :

Dans la première section, il est nécessaire de renseigner les informations générales concernant la victime :

• Nom et prénom
• Numéro de sécurité sociale
• Maladie déclarée
• Date de la constatation de la maladie
• Les risques présumés à l'origine de la maladie

2. Informations sur l'employeur :

L'employeur doit indiquer :

• Son nom et l'adresse de l'entreprise
• Le numéro SIRET de l'entreprise

3. Description du poste de travail :

L'employeur doit fournir des détails précis sur le poste de travail occupé par la victime :

• La période de temps concernée
• Les tâches effectuées
• L'environnement du poste de travail (température, hygrométrie, bruit, etc.)

4. Éventuelle surveillance médicale spéciale :

Indiquer si la victime a bénéficié d'une surveillance médicale spéciale, et si oui, en préciser la nature et le titre.

5. Informations complémentaires :

L'employeur peut ajouter toute information complémentaire jugée utile pour évaluer les conditions de travail de la victime :

• Les agents chimiques, poussières, ou fibres présents sur le lieu de travail
• Les mouvements répétitifs et postures prolongées
• Les risques biologiques (agents infectieux, etc.)

6. Organisation du travail :

Il est important de préciser les détails sur l'organisation du travail :

• Les horaires de travail (travail posté, horaire décalé, etc.)
• La durée et l'amplitude des périodes de travail

7. Date d'exposition aux risques :

L'employeur doit indiquer depuis quand la victime a été exposée aux risques et préciser la date à laquelle elle a cessé d'y être exposée, le cas échéant.

8. Nom et adresse du médecin du travail :

Il est nécessaire de fournir le nom et l'adresse du médecin du travail rattaché à l'entreprise.

9. Signature et mentions légales :

Le rapport doit être daté, signé par l'employeur avec mention lisible des nom, prénom, qualité du signataire, et revêtu du cachet de l'entreprise. Il doit être transmis dans un délai d'un mois après la constatation de la maladie.

Compléter avec soin ce formulaire est crucial pour assurer une reconnaissance adéquate des maladies professionnelles au sein du CRRMP. L'exactitude et la précision des informations fournies par l'employeur permettront une évaluation juste et rapide des conditions de travail et des risques auxquels a été exposée la victime.