Cerfa 14463 03 Déclaration d'accident du travail ou d'accident de trajet

Pour vous procurer le formulaire Cerfa 14463*03, vous pouvez le télécharger directement en ligne via le lien ci-dessous :

Le document Cerfa 14463*03, intitulé "Déclaration d'Accident du Travail ou d'Accident de Trajet", est un formulaire officiel destiné à déclarer un accident survenu dans le cadre professionnel ou lors du trajet domicile-travail. Cette formalité est essentielle pour que la victime, employeur ou salarié, puisse bénéficier des indemnisations et services de la Sécurité sociale. Ce formulaire s'applique à toute personne salariée en France, quelle que soit la nature de son contrat de travail.

L'utilisation du document Cerfa 14463*03 répond à des critères spécifiques. Il est impératif de le remplir avec précision et dans les délais impartis pour garantir une prise en charge optimale de l'accident déclaré. Voici comment procéder :

1. Renseignements sur l'employeur :

La première partie du formulaire concerne le renseignement des informations relatives à l'employeur. Vous devrez indiquer :

• Le nom ou raison sociale de l'employeur
• L'adresse complète de l'établissement
• Le numéro de téléphone
• Le numéro SIRET de l'établissement
• Le nom du service de santé au travail

2. Informations sur la victime :

La partie suivante concerne la victime de l'accident. Les renseignements à fournir sont :

• Nom et prénom
• Numéro de sécurité sociale
• Date de naissance
• Adresse complète
• Nationalité
• Situation professionnelle (CDI, CDD, intérimaire, apprenti, etc.)
• Antécédents dans le poste de travail

3. Détails de l'accident :

La troisième section est dédiée à la description précise de l'accident. Vous devez mentionner :

• Lieu, date et heure de l'accident
• Nature de l'accident (au travail, sur le trajet)
• Nature des lésions et siège des lésions
• Objet ayant causé les blessures
• Circonstances de l'accident (description de l'événement et des conditions de survenance)
• Témoins de l'accident

4. Témoins ou première personne avisée :

Cette section se focalise sur les témoins de l'accident ou la première personne à en avoir été avisée. Vous devez indiquer :

• Nom et prénom du témoin ou de la première personne avisée
• Adresse complète
• Lieu, date et heure à laquelle cette personne a été avisée

5. Informations sur le tiers :

Si l'accident implique un tiers (autre personne physique ou morale), il est nécessaire de renseigner :

• Nom et prénom du tiers
• Adresse complète
• Société, le cas échéant
• Rôle ou situation du tiers par rapport à l'accident

Une fois le formulaire rempli, l'employeur doit transmettre les trois premiers volets à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la victime par lettre recommandée avec accusé de réception, et ce, dans les 48 heures suivant la connaissance de l'accident. Il est crucial de respecter ce délai pour assurer la prise en charge du dossier par la CPAM.

Attention, s'il y a arrêt de travail imputable à l'accident, pensez à joindre l'Attestation de Salaire (formulaire Cerfa n° 6202) dûment remplie. Environ un mois après l'accident, l'employeur doit également remplir une Attestation de Salaire Accident du Travail (AT) pour le versement des indemnités journalières par la CPAM.

Il est également important de préciser que si l'accident entraîne une incapacité permanente ou une rechute, la victime devra être réexaminée. Dans ce cas, l'employeur devra compléter et envoyer les formulaires de déclaration correspondants.

N'hésitez pas à contacter votre CPAM pour toute question concernant le remplissage ou la transmission du formulaire Cerfa 14463*03. Cette démarche est indispensable pour garantir la couverture sociale de la victime et le bon déroulement des formalités administratives post-accident.