Cerfa 14555 01 Demande d'une allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie

Le formulaire Cerfa n°14555*01, est utilisé pour faire une demande d’allocation journalière d’accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie. Ce formulaire est essentiel pour les aidants qui souhaitent bénéficier d'une allocation spécifique pour accompagner une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable à domicile.

Pour vous procurer le formulaire Cerfa n°14555*01, vous pouvez cliquer sur le lien ci-dessus. Il vous permettra de télécharger le document vierge depuis le site des démarches administratives. Une fois le document téléchargé, vous pouvez l’imprimer et le remplir directement.

À quoi sert le formulaire Cerfa n°14555*01 ?

Ce formulaire permet de demander l’allocation journalière d’accompagnement à domicile (AJAP) pour soutenir financièrement les accompagnateurs de personnes en fin de vie. Conformément aux articles L. 168-1 à L. 168-7 du Code de la sécurité sociale et à l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique, cette allocation est destinée aux ascendants, descendants, frères, sœurs ou personnes de confiance (notamment conjoint, partenaire de PACS ou concubin) partageant le même domicile que la personne en fin de vie.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le formulaire s'adresse aux aidants souhaitant accompagner une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable à domicile. Les conditions pour bénéficier de l’allocation stipulent que le demandeur doit avoir suspendu ou réduit son activité professionnelle ou cessé de rechercher un emploi.

Comment remplir le formulaire Cerfa n°14555*01 ?

Le formulaire se compose de plusieurs sections qu'il est important de remplir soigneusement :

Identification

Dans cette section, le demandeur doit indiquer ses nom, prénom, numéro d'immatriculation et date de naissance, ainsi que son lien avec la personne accompagnée (ascendant, descendant, frère, sœur, personne de confiance, etc.).

Situation professionnelle de la personne accompagnante

Le demandeur doit préciser s'il est salarié, en recherche d'emploi ou s'il bénéficie de certaines allocations spécifiques comme l’Allocation de rentrée scolaire (ARS) ou l’Allocation journalière de présence parentale (AJPP).

Modalités de l’accompagnement

Le demandeur doit également indiquer la durée et les conditions de l’accompagnement à domicile (jours de la semaine, présence continue, etc.).

Personne accompagnée

Ici, il faut renseigner les informations personnelles de la personne en fin de vie (nom, prénom, numéro d'immatriculation, date de naissance, adresse, et coordonnées de l’organisme chargé du remboursement des frais de santé si différent de l’adresse de domicile).

Déclaration sur l’honneur de la personne accompagnante

Le demandeur doit signer cette section pour attester de l’exactitude des informations fournies et pour s’engager à informer immédiatement les autorités de tout changement dans la situation de la personne accompagnée ou dans ses propres conditions de vie.

Attestation médicale

L’attestation doit être remplie et signée par le médecin de la personne accompagnée, certifiant son état de santé et confirmant qu’elle est en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable.

Pièces à joindre à la demande

Le demandeur doit joindre :

• Pour les salariés : l’attestation de l’employeur mentionnant le congé de solidarité familiale.
• Pour les non-salariés : une déclaration sur l’honneur précisant la cessation de leur activité professionnelle.
• Pour les demandeurs d’emploi : une déclaration sur l’honneur de cessation de la recherche d’emploi et la copie de l’attestation de demande à Pôle Emploi.

Où envoyer votre demande ?

Le formulaire une fois rempli et accompagné des pièces nécessaires doit être envoyé à l'organisme auprès duquel vous êtes rattaché (CPAM, MSA, etc.), qui est compétent pour traiter et verser l’allocation.