Modèle de lettre : demande de dossier médical

Pour se procurer le CERFA pour demander un dossier médical, vous pouvez télécharger le modèle de lettre officielle via le lien suivant :

Le formulaire CERFA de demande de dossier médical est un document essentiel pour toute personne souhaitant obtenir une copie de son dossier médical auprès d'un professionnel de santé. Ce formulaire officiel permet de formuler sa demande de manière précise et conforme aux exigences légales fixées par le Code de la santé publique.

À quoi sert ce CERFA ?

Ce CERFA a pour objectif de formaliser la demande d'accès au dossier médical d'un patient. En vertu de l'article L1111-7 du Code de la santé publique, toute personne a le droit d'accéder aux informations concernant sa santé détenues par des professionnels de santé et établissements de santé.

Le dossier médical comprend des informations comme les antécédents médicaux, les comptes rendus d'hospitalisation, les résultats d'examens, les prescriptions de traitements ou encore les correspondances entre les professionnels de santé.

Pour qui est ce formulaire ?

Ce formulaire est destiné à toute personne souhaitant obtenir une copie de son dossier médical. Il peut s'agir du patient lui-même, de son représentant légal (s'il est mineur ou sous tutelle), ou d'un ayant droit (en cas de décès du patient), selon les cas prévus par la loi.

Il est également utile pour les personnes souhaitant transmettre des informations médicales à un autre professionnel de santé ou pour des démarches administratives nécessitant des justificatifs médicaux.

Comment remplir le formulaire ?

Pour remplir le formulaire, il est important de suivre les étapes suivantes :

1. Identité du demandeur

Commencez par indiquer vos nom, prénom, et coordonnées complètes. Si vous faites la demande pour une autre personne, précisez votre lien avec le patient.

2. Coordonnées du professionnel de santé

Ensuite, inscrivez le nom et l'adresse du professionnel de santé ou de l'établissement détenant le dossier médical.

3. Date et lieu

Précisez la date et le lieu où vous rédigez la demande. Cela permet de dater officiellement la demande et de garantir sa validité.

4. Objet de la demande

Indiquez clairement que l'objet de votre demande est l'accès à votre dossier médical. Vous pouvez aussi préciser si vous souhaitez la consultation du dossier sur place ou la réception d'une copie.

5. Signature

Terminez par signer le document. Cette signature est indispensable pour valider la demande.

Exemple de lettre de demande de dossier médical

Voici un exemple type de lettre pour vous aider à comprendre comment structurer votre demande :

        [Votre nom, votre prénom et vos coordonnées]
        
        [Nom et adresse du professionnel de santé]
        
        À [Ville], le [Date du jour],
        
        Lettre recommandée avec accusé de réception
        
        Objet : Demande de dossier médical
        
        Madame, Monsieur,

        En vertu de l’article L1111-7 du Code de santé publique, je souhaite accéder à mon dossier médical. Je vous prie donc de bien vouloir me [permettre de consulter ou transmettre une copie de] mon dossier médical.

        Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
        
        [Signature]
    

Conclusion

Accéder à son dossier médical est un droit fondamental. Grâce au CERFA de demande de dossier médical, vous êtes en mesure de formuler votre demande de manière claire et officielle. Téléchargez le formulaire, complétez-le soigneusement, et envoyez-le au professionnel de santé concerné.

N'oubliez pas de suivre scrupuleusement les instructions concernant les informations à fournir pour que votre demande soit acceptée et traitée rapidement.