Cerfa 11980-03 Demande de pension d'invalidité des salariés agricoles

1. Renseignements d'état civil

Vous devez commencer par remplir les informations basiques telles que votre nom de famille, prénom, date de naissance, lieu de naissance, qualité civile (marié, célibataire, etc.), et nationalité. Ce sont des champs obligatoires et doivent être complétés avec précision.

2. Adresse

Indiquez votre adresse complète, y compris le code postal et la commune. Vous pouvez également ajouter votre numéro de téléphone pour être facilement contacté par les autorités compétentes.

Si vous séjournez dans un hôpital ou un autre établissement pour une longue durée, indiquez également l'adresse de cet établissement.

3. Renseignements relatifs à l'immatriculation

Vous devez fournir des informations sur votre immatriculation à un régime de protection sociale (agricole, général, spécial, RSI). Indiquez également votre numéro de sécurité sociale.

4. Activités professionnelles avant l'invalidité

Indiquez les périodes de travail avec les détails de votre employeur, y compris le nom, l'adresse, et le matricule.

Si vous avez exercé une activité à l'étranger, mentionnez le pays et la durée de cette activité.

5. Salaires avant l'arrêt de travail

Inscrivez vos salaires bruts au cours de l'année civile précédant votre dernier arrêt de travail. Fournissez les dates précises de cette période.

6. Activité professionnelle ou inactivité

Indiquez si vous dépendez d'un employeur, si vous êtes à temps complet ou partiel, et votre profession actuelle. Vous devez également fournir les coordonnées de votre employeur actuel.

7. Pension d'invalidité

Indiquez si vous avez bénéficié d'une pension d'invalidité auparavant. Si oui, donnez des détails sur l'organisme responsable, les dates d'attribution, de suspension, ou de suppression.

8. Rentes accidents du travail - maladie professionnelle

Indiquez si vous avez été victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. Si oui, fournissez des détails sur la date de la demande, l'organisme saisi, et le numéro de votre dossier.

Précisez également le taux d'incapacité et le montant des rentes perçues.

9. Pension militaire d'invalidité

Si vous êtes titulaire d'une pension militaire d'invalidité, indiquez les détails concernant la date d'attribution, le taux d'invalidité, et le montant annuel.

10. Appelé sous les drapeaux

Indiquez la période pendant laquelle vous avez été appelé sous les drapeaux. Fournissez les informations sur les dates de début et de fin de cette période.

11. Retraites

Indiquez si vous êtes titulaire d'une pension d’ancienneté, de vieillesse, ou de retraites anticipées, ainsi que les détails sur le montant annuel et l'organisme responsable.

12. Revenu de solidarité active

Spécifiez si vous êtes titulaire du RSA et indiquez la date d'attribution.

13. Allocation adulte handicapé

S'il y a lieu, indiquez si vous avez déposé une demande d'AAH et si vous êtes titulaire de cette allocation.