Cerfa 16130 01 Déclaration de maladie professionnelle ou demande de reconnaissance de maladie professionnelle

Vous pouvez vous procurer la Déclaration de Maladie Professionnelle (Cerfa 16130-01) directement en ligne. Pour télécharger le document vierge, cliquez sur le lien ci-dessous et suivez les instructions pour le remplir correctement.

À quoi sert le Cerfa 16130-01 ?

Le formulaire Cerfa 16130-01 est utilisé pour déclarer une maladie professionnelle auprès de l'assurance maladie. Une maladie professionnelle est une maladie contractée directement par le fait ou à l'occasion du travail et qui est spécifiquement listée dans les tableaux de maladies professionnelles.

Pour qui est ce document ?

Ce document est destiné aux salariés ou anciens salariés qui pensent souffrir d'une maladie dont l'origine est liée à leur activité professionnelle. Il peut également être rempli par un membre de la famille ou un proche en cas d'incapacité de la victime.

Comment remplir le formulaire ?

Le formulaire Cerfa 16130-01 est structuré en plusieurs sections, chacune nécessitant des informations précises. Voici un guide étape par étape pour remplir chaque partie du formulaire :

1. Informations sur la victime

Dans cette section, vous devrez renseigner les informations personnelles suivantes de la victime :

• Numéro d'immatriculation
• Date de naissance
• Nom et prénom
• Adresse complète
• Numéro de téléphone

2. Informations sur le déclarant

Cette section n'est à remplir que si le déclarant n'est pas la victime. Vous devrez renseigner :

• Nom et prénom
• Adresse complète

3. Détails sur la maladie

Cette partie doit être remplie par la victime ou le déclarant si la victime est incapable de le faire. Vous indiquerez :

• La nature de la maladie
• Les symptômes et la date d'apparition des premiers symptômes
• Si possible, la date de l'arrêt de travail

4. Informations sur le dernier employeur

Cette section nécessite des détails sur le dernier employeur de la victime. Vous devrez fournir :

• Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur
• Date d'embauche et, le cas échéant, date de fin du contrat
• Adresse de l'établissement
• Profession exercée chez cet employeur

5. Durée de l'exposition au risque

Enfin, cette partie doit renseigner les différentes périodes durant lesquelles la victime a été exposée à des risques professionnels ayant potentiellement causé la maladie. Pour chaque emploi concerné, vous devrez indiquer :

• Le poste occupé
• Les dates de début et de fin
• Le nom et l'adresse de l'employeur associée à chaque période de risque

Une fois les informations complétées, assurez-vous de relire attentivement le formulaire pour éviter toute erreur. Le levier principal pour une reconnaissance rapide et correcte de la maladie professionnelle est la précision et la complétude des informations fournies.

Conclusion

La déclaration d'une maladie professionnelle via le formulaire Cerfa 16130-01 est une étape cruciale pour obtenir la reconnaissance de la maladie par l'assurance maladie et bénéficier des droits afférents. Il est impératif de remplir ce document avec minutie et de fournir toutes les informations nécessaires.

Pour toute aide supplémentaire ou clarification, n'hésitez pas à contacter votre médecin traitant ou le service de santé au travail de votre entreprise.