FIVA Demande d'indemnisation pour les ayants droit d'une personne décédée en raison d'une exposition à l'amiante

Obtenir le formulaire pour une demande d'indemnisation pour les ayants droit d'une personne décédée en raison d'une exposition à l'amiante est simple. Vous pouvez télécharger le document vierge en cliquant sur le lien ci-dessous :

À quoi sert le formulaire de demande d'indemnisation FIVA ?

Le formulaire FIVA (Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante) permet aux ayants droit d'une personne décédée en raison d'une exposition à l'amiante de faire une demande d'indemnisation. Cette démarche administrative vise à compenser financièrement les préjudices subis par les proches de la victime, conformément à la législation en vigueur.

Qui peut remplir ce formulaire ?

Ce formulaire doit être rempli par les ayants droit de la victime décédée, tels que le conjoint, le partenaire du PACS, le concubin, les enfants, les parents, les frères et sœurs, ou encore les petits-enfants. Il est important de noter qu'un formulaire doit être rempli pour chaque ayant droit.

Comment remplir le formulaire FIVA ?

Voici les étapes pour remplir correctement le formulaire d'indemnisation :

Réunir les pièces nécessaires

Avant de remplir le formulaire, il est essentiel de rassembler les pièces justificatives suivantes :

• La copie recto-verso d'une pièce d'identité en cours de validité.
• Un document attestant du lien de parenté avec la victime (ex : livret de famille, acte de notoriété, attestations).
• Un acte de décès de la victime.
• Un certificat médical établissant le lien entre la maladie liée à l'amiante et le décès.
• Les pièces médicales nécessaires selon la maladie de la victime (un seul exemplaire par famille).

Remplir les sections du formulaire

Le formulaire contient plusieurs sections à compléter :

• Cadre A: Informations générales sur le saisissement du FIVA.
• Cadre B: Informations sur l'ayant droit (vous-même, votre enfant mineur, etc.).
• Cadre C: Informations sur la victime décédée (nom, prénom, date de naissance, etc.).
• Cadre D: Autres demandes d'indemnisation déjà en cours ou à venir.
• Cadre E: Spécifique si la maladie de la victime est reconnue professionnelle.
• Cadre F: Spécifique si la maladie figure sur la liste des maladies dues à l'exposition à l'amiante.
• Cadre G: Pour toutes autres situations (exposition environnementale, maladie non reconnue, etc.).

Préciser les préjudices subis

Dans les cadres prévus à cet effet, il faut sélectionner et détailler les préjudices pour lesquels vous demandez une indemnisation, tels que :

• Préjudices personnels de l'ayant droit: préjudice moral d'accompagnement, souffrances morales.
• Préjudice économique de l'ayant droit: diminution des salaires ou revenus, etc.
• Autres préjudices: à préciser.

Envoyer le formulaire complété

Une fois le formulaire complété, signé et daté, envoyez-le accompagné des pièces demandées à l'adresse suivante :

En cas de difficulté, vous pouvez joindre la permanence téléphonique du FIVA au 0801 90 24 94 (appel gratuit), du lundi au vendredi de 9h30 à 18h et le samedi de 9h30 à 12h.

Informations complémentaires

Comment est traitée la demande d'indemnisation ?

Le formulaire une fois reçu par le FIVA est traité dans les quinze jours. Le FIVA vous informe de l'état de votre dossier et peut demander des pièces complémentaires si nécessaire. Une fois le dossier complet, l'instruction prend un délai de six mois.

Quels préjudices peuvent être indemnisés ?

Les préjudices indemnisables comprennent les préjudices personnels, économiques, les frais médicaux, et les frais funéraires. L'offre d'indemnisation calculera les montants dus en fonction des préjudices retenus.

Mes droits de recours

En cas de refus ou de décision non satisfaisante, vous disposez d'un délai de deux mois pour contester la décision en justice. Si aucune décision n'est présentée à l'expiration du délai de six mois, vous pouvez introduire une action en justice.

Le FIVA collecte vos données personnelles afin de traiter votre demande d'indemnisation et pour informer des droits et démarches y afférant, en conformité avec la loi.

Pour plus d'informations, consultez le site du FIVA à l'adresse suivante : https://www.fiva.fr