Cerfa 12504 10 Demande de Complémentaire santé solidaire (CSS)
Description du formulaire
Formulaire Cerfa 12504 10 ou formulaire S3711i de demande de complémentaire santé solidaire, avec notice d’aide au remplissage du document (cerfa 52269).
Le formulaire Cerfa 12504 10 est le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire (CSS) à remplir pour faire une demande d'aide à la complémentaire santé en France. Il est disponible en version papier dans les agences de l'Assurance Maladie ou en ligne sur le site Ameli.fr.
Ce formulaire est destiné aux personnes qui souhaitent bénéficier de la CSS en fonction de leurs revenus. Il permet à l'Assurance Maladie d'évaluer si le demandeur remplit les conditions requises pour bénéficier de cette aide.
Le formulaire Cerfa 12504 10 comprend plusieurs rubriques à remplir, notamment :
- Les informations personnelles du demandeur (nom, prénom, adresse, etc.)
- La composition du foyer et les ressources de chaque membre du foyer
- Les éventuelles pensions alimentaires reçues ou versées
- Les informations sur l'assurance santé actuelle du demandeur
- Les informations sur les éventuels droits à la CMU-C ou à l'ACS dont le demandeur aurait pu bénéficier auparavant
Le formulaire doit être accompagné des pièces justificatives nécessaires, telles que les avis d'imposition, les justificatifs de revenus, les justificatifs de résidence, etc.
Une fois le formulaire rempli et envoyé à l'Assurance Maladie, la demande est étudiée pour déterminer si le demandeur peut bénéficier de la CSS. Si la demande est acceptée, le demandeur reçoit une attestation de droits à la CSS qui lui permet de bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé.
Pour se procurer le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire, il est possible de le télécharger en ligne. Vous pouvez obtenir le document vierge ici :
Télécharger le document viergeDemande de Complémentaire santé solidaire
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif essentiel qui permet aux personnes ayant des ressources limitées de bénéficier d'une couverture santé complémentaire. Ce document, le Cerfa 12504, est indispensable pour pouvoir faire la demande et ainsi profiter de cette aide.
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire s'adresse principalement aux personnes dont les revenus sont en dessous d'un certain plafond. Cela inclut les bénéficiaires du RSA (Revenu de Solidarité Active), les demandeurs d'emploi, et plus généralement tout individu ou foyer disposant de faibles ressources. Au-delà des aspects financiers, il est aussi requis d'adhérer à un organisme d'assurance maladie pour pouvoir bénéficier de ce dispositif.
Comment remplir le formulaire Cerfa 12504 ?
Remplir le formulaire Cerfa 12504 peut sembler un peu complexe, mais il suffit de suivre les instructions en plusieurs étapes. Voici quelques conseils pour vous aider :
1. La composition de votre foyer
Dans cette section, vous devez renseigner les informations sur tous les membres de votre foyer. Cela inclut :
- Votre nom et prénom
- Votre numéro de sécurité sociale
- Votre situation familiale (célibataire, marié, pacsé, etc.)
- Les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale de vos enfants et autres personnes à charge
2. Vous-même et les personnes de votre foyer bénéficiaires d'aides
Dans cette section, vous devrez indiquer si vous ou un membre du foyer bénéficie déjà d'aides telles que :
- Allocation aux adultes handicapés (AAH)
- Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
- Allocation supplémentaire d'invalidité (ASI)
3. Les ressources de votre foyer
Il est impératif de déclarer toutes les ressources de votre foyer, qu'elles soient perçues en France ou à l'étranger. Cela inclut :
- Salaires et revenus d'activités
- Pensions, retraites, et rentes
- Aides sociales et familiales
- Revenus fonciers et de placements
Il est important d'apporter les justificatifs appropriés comme les avis d'imposition, de taxe foncière, et tout autre document pertinent pour appuyer la demande.
4. Le choix de votre organisme complémentaire
Une fois les informations précédentes complétées, vous devez choisir l'organisme qui gérera votre Complémentaire santé solidaire. Il peut s'agir de votre caisse d'assurance maladie ou d'un autre organisme partenaire.
Pour ce faire, il est conseillé de consulter la liste des organismes participants au dispositif, disponible en ligne sur www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr. Sélectionnez l'organisme de votre choix et indiquez ses coordonnées dans le formulaire.
5. Signature et date
N'oubliez pas de signer le formulaire et de le dater avant de le soumettre à votre caisse d'assurance maladie. La validation de la demande nécessite la vérification des informations déclarées et des justificatifs fournis.
Corriger une erreur dans votre demande
Si vous vous rendez compte d'une erreur après avoir soumis votre demande, il est possible de la corriger. Vous pouvez prendre contact avec :
- Votre caisse d'assurance maladie
- Votre MSA (Mutualité Sociale Agricole)
Pour obtenir plus d'informations ou de l'aide sur le remplissage du formulaire, vous pouvez également consulter votre mairie, un service social ou une association.
Conclusion
La Complémentaire santé solidaire est une aide précieuse pour les personnes à faibles ressources. En suivant les instructions et en complétant correctement le formulaire Cerfa 12504, vous pouvez grandement améliorer votre couverture santé et ainsi accéder à des soins de qualité. Pour télécharger le document vierge :
Télécharger le document viergeDemande de Complémentaire santé solidaire
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